Вересаев В.В. – Записки врача


   Так было в тридцатых годах, а вот что сообщает о современных хирургах
уже упомянутый выше профессор. А. С. Таубер: "В Германии обыкновенно молодые
ассистенты хирургических клиник учатся оперировать не на мертвом теле, а на
живом. Никто не станет отрицать того, что живая кровь, струящаяся под ударом
ножа, или содрогание живых мышц во время оперирования развивают в молодом
операторе смелость, находчивость и уверенность в своих действиях; но, с
другой стороны, я думаю, не подлежит никакому сомнению, что такое упражнение
неопытной руки в операциях на живом - негуманно и несогласно с задачами
врача вообще".
Мне думается, что только самое строгое и систематическое проведение в
жизнь правила, рекомендованного Мажанди, могло бы хоть до известной степени
спасти больных от необходимости платить своей кровью и жизнью за образование
искусных хирургов. Но все-таки это лишь до известной степени. Когда можно
признать хирурга "достаточно" опытным? Где для этого граница?
В 1873 году, на вершине своей славы и опытности, Бильрот писал одной
своей старой знакомой: "У меня много оперированных и еще больше таких,
которых предстоит оперировать; они занимают все мои мысли, из года в год
увеличивается их число, бремя становится все тяжелее и тяжелее. Час назад я
ушел от одной славной женщины, которую я вчера оперировал, - страшная
операция... Каким взглядом смотрела она на меня сегодня вечером! "Останусь я
жива?". Я надеюсь, она останется жива, но наше искусство так несовершенно!
Столетие все увеличивающегося знания и опытности хотел бы я иметь за собою,
- тогда, может быть, я мог бы кое-что сделать. Но так, как теперь, - успехи
наши подвигаются довольно медленно, и то немногое, чего достигает один, так
трудно передать другим! Получающий должен самое важное сделать сам".
Хирургия есть искусство, и, как таковое, она более всего требует
творчества и менее всего мирится с шаблоном. Где шаблон, - там ошибок нет,
где творчество, - там каждую минуту возможна ошибка. Долгим путем таких
ошибок и промахов и вырабатывается мастер, а путь этот лежит опять-таки
через "горы трупов"... Тот же Бильрот, молодым доцентом хирургии, писал
своему учителю Бауму об одном больном, которому Бильрот произвел три раза в
течение одной недели насильственное вытяжение ноги, не подозревая, что
головка бедра переломлена "Действие вытяжения на воспаленные части
оказалось, понятно, чрезвычайно гибельным; наступила гангрена и смерть...
Случай был для меня очень поучителен, потому что он, как и многие другие,
научил меня, чего не должно делать. Но это, разумеется, entre nous" (Между
нами (франц )-ред).
Яркую картину процесса выработки опытности дал Пирогов в своих
нашумевших "Анналах Дерптской хирургической клиники", изданных на немецком
языке в конце тридцатых годов. С откровенностью гения он рассказал в этой
"исповеди практического врача" о всех своих ошибках и промахах, которые он
совершил во время заведования клиникою. То, о чем другие решались сообщать
лишь в частных письмах, "entre nous", - Пирогов, ко всеобщему смущению и
соблазну, оповестил на весь мир. Картина, нарисованная им, получилась
потрясающая.
Да, это все уж совершенно неизбежно, и никакого выхода отсюда нет. Так
оно и останется перед неизбежностью этого должны замолкнуть даже терзания
совести. И все-таки сам я ни за что не согласился бы быть жертвой этой
неизбежности, и никто из жертв не хочет быть жертвами. И сколько таких
проклятых вопросов в этой страшной науке, где шагу нельзя ступить, не
натолкнувшись на живого человека!


    VII



В 1886 году бухарестский профессор Петреску предложил лечить крупозное
воспаление легких большими (раз в десять больше принятых) дозами
наперстянки. По его многолетним наблюдениям, смертность при таком лечении с
20-30% понижалась до 3%, болезнь обрывалась и исчезала, "как по мановению
волшебного жезла". Доклад Петреску о его способе, сделанный им в Парижской
медицинской академии, обратил на себя общее внимание, - сообщенные им
результаты действительно были поразительны. Способ стали применять другие
врачи - и в большинстве случаев остались им очень довольны.
Я заведовал в то время палатою, где лежали больные крупозною
пнеймонией. Прельщенный упомянутыми сообщениями, я, с согласия старшего
ординатора, решил испробовать способ Петреску. Только что перед этим я
прочел в "Больничной газете Боткина" статью д-ра Рехтзамера об этом способе.
Хотя он и находил надежды Петреску несколько преувеличенными, но не отрицал,
что некоторые из его больных выздоровели именно только благодаря
примененному им способу Петреску; по мнению автора, способ этот можно бы
рекомендовать как последнее средство в тяжелых случаях у алкоголиков и
стариков "Ни в одном из моих случаев, - прибавлял д-р Рехтзамер, - я не мог
констатировать смерти больного в зависимости от отравления наперстянкой".
В мою палату был положен на второй день болезни старик-штукатур; все
его правое легкое было поражено сплошь, он дышал очень часто, стонал и
метался, жена его сообщила, что он с детства сильно пьет. Случай был
подходящий, и я назначил больному наперстянку по Петреску.
Подписывая свой рецепт, я невольно остановился, - так поразил он меня
своей необычностью. На нем стояло:

Rp Int. fol. Digitalisex 8,0 (!) 200,0
DS. Через час (!) по столовой ложке.

Это значит: настой двухсот граммов воды на восьми граммах наперстянки,
а восклицательные знаки, по требованию закона, предназначены для аптекаря:
высшее количество листьев наперстянки, которое можно в течение суток без
вреда дать человеку, определяется в 0,6 грамма; так вот, восклицательные
знаки и уведомляют аптекаря, что, прописав мою чудовищную дозу, я не
описался, а действовал вполне сознательно... Я перечитывал свой рецепт, - и
эти восклицательные знаки смотрели на меня задорно и вызывающе, словно
говорили: "Да, давать человеку больше шести десятых грамма наперстянки
нельзя, если не хочешь отравить его, - а ты назначаешь количество в
тринадцать раз более дозволенного!"
Я вышел из больницы, а восклицательные знаки моего рецепта неотступно
стояли перед моими глазами. Мне вспоминались слова д-ра Рехтзамера: "Ни в
одном из моих случаев я не мог констатировать смерти больного в зависимости
от отравления наперстянкой". - Ну, а если на мою долю выпадет печальная
необходимость "констатировать смерть от отравления наперстянкой", -
наперстянкой, выписывая которую, я сам ставил такие красноречивые
восклицательные знаки?
На следующий день больному стало хуже; он тупо смотрел на меня
потускневшими глазами, кончик его носа посинел, пульс был по-прежнему
частый, и появились перебои. Отчего это все, - от наперстянки или несмотря
на нее? У больного сердце было слабое, и явления могли обусловливаться
естественным процессом, с которым наперстянка еще не успела справиться.
"А если это от наперстянки?" - мелькнула у меня мысль.
Я подавил в себе эту мысль: ведь уж многие испытывали способ и нашли,
что он действует хорошо. Я снова выписал больному наперстянку.
Через два дня старик умер при все усиливающейся сердечной слабости и
оглушении. У ворот больницы я встретил его жену; она шла из покойницкой,
низко надвинув платок на опухшие глаза, и что-то глухо говорила себе под
нос. Со смутным чувством стыда и страха перечитывал я скорбный лист
умершего: подробное изо дня в день описание течения все ухудшающейся
болезни, рецепты, усеянные восклицательными знаками, и в конце -
лаконическая приписка дежурного врача: "В два часа ночи больной
скончался"... Мне было странно, - в каком бреду действовал я, назначая свое
лечение, непроверенное, дерзкое? Может быть, старик все равно бы умер, но
могу ли я поручиться, что смерть вызвана не тем чудовищным количеством
сильно действующей наперстянки, которое я ввел в его кровь? И это в то
время, когда для борьбы с болезнью и без того требовались все силы
организма... Вскоре я прочел во "Враче" статью д-ра Рубеля, который,
тщательно разобрав свои собственные опыты, опыты Петреску, его учеников и
сторонников, неопровержимо доказал, что "способ Петреску причиняет во многих
случаях явный, иногда даже угрожающий жизни вред, и можно только
посоветовать возможно скорее предать его полному забвению".
Я решил применять впредь на своих больных только средства, уже
достаточно проверенные и несомненные. Чем больше я теперь знакомился с
текущей медицинской литературою, тем все больше утверждался в своем решении.
Передо мною раскрылось нечто ужасающее. Каждый номер врачебной газеты
содержал в себе сообщение о десятках новых средств, и так из недели в
неделю, из месяца в месяц; это был какой-то громадный, бешеный, бесконечный
поток, при взгляде на который разбегались глаза: новые лекарства, новые
дозы, новые способы введения их, новые операции, и тут же - десятки и
сотни... загубленных человеческих здоровий и жизней.
Одни из нововведений, как пузыри пены на потоке, вскакивали и тотчас же
лопались, оставляя за собой один-другой труп. Проф. Меринг, заставляя
животных вдыхать пентал, нашел, что вещество это представляет собою очень
хорошее усыпляющее средство. После этого д-р Голлендер испытал пентал на
своих больных и получил блестящие результаты. На съезде естествоиспытателей
и врачей в Галле, в сентябре 1891 года, он дал о пентале самый восторженный
отзыв. "В настоящее время, - заявил Голлендер, - пентал по верности действия
и по поразительно хорошему самочувствию после наркоза представляет наилучшее
обезболивающее для кратковременных операций: он не производит дурных
последствий, и применение его не представляет никакой опасности; он не
оказывает никакого вредного действия ни на сердце, ни на дыхание"... Широкою
рукою стали испытывать пентал. Через полгода д-р Геглер сообщил, что у
одного крепкого мужчины пентал вызвал одышку с синюхою и в заключение
остановку дыхания; его удалось спасти только благодаря принятым энергичным
мерам оживления. Через два месяца после этого в. Ольмюце умерла от вдыхания
пентала дама, у которой собирались выдернуть зуб. Около этого же времени
"Английский зубоврачебный журнал" сообщил, что после вдыхания десяти капель
пентала умерла 33-летняя женщина, страдавшая зубной болью. У д-ра Зика
умерли от пентала двое - здоровый, крепкий мужчина и молодая девушка с
поражением тазобедренного сустава, но в остальном крепкая и здоровая .
Прошло всего полтора года после сообщения Голлендера. На съезде немецких
хирургов профессор Гурльт выступил с докладом о сравнительной смертности при
различных обезболивающих средствах. Опираясь на громадный статистический
материал, он показал, что в то время, как эфир, закись азота, бромистый этил
и хлороформ дают одну смерть на тысячи и десятки тысяч случаев, пентал дает
одну смертность на 199 случаев. "От наркоза пенталом, - вполне основательно
заключил профессор Гурльт, - по имеющимся до сих пор данным, следует прямо
предостеречь". И пентал бесследно исчез из практики...
А кто не помнит победного шествия и позорного крушения коховского
туберкулина? Тысячам туберкулезных широкою рукою впрыскивался этот
прославленный туберкулин, и через два года выяснилось с несомненностью, что
он ничего не приносит, кроме вреда.
Такова была история тех из предлагавшихся новых средств, которые по
испытании оказывались негодными. Судьба других новых средств была иная; они
выходили из испытания окрепшими и признанными, с точно установленными
показаниями и противопоказаниями; и всетаки путь их шел через те же
загубленные здоровья и жизни людей.
Среди жителей многих гористых местностей распространена своеобразная
болезнь - зоб, заключающаяся в опухании лежащей над нижнею частью горла
щитовидной железы. В числе различных способов лечения зоба было, между
прочим, предложено полное удаление всей щитовидной железы. Результаты этой
операции оказались очень хорошими: больные выписывались здоровыми, лишение
щитовидной железы (назначение которой в то время было совершенно
неизвестно), по-видимому, не вызывало никаких вредных последствий. Но вот в
1883 году бернский профессор Кохер опубликовал статью, где сообщил
следующее. Он произвел тридцать четыре полных иссечения зоба и был очень
доволен результатами; но однажды один его знакомый врач рассказал ему, что
он пользует девушку, которой девять лет назад Кохер вырезал зоб; врач этот
рекомендовал Кохеру посмотреть больную теперь. И вот что увидел Кохер. У
больной была младшая сестра; девять лет назад обе они были так похожи друг
на друга, что их часто принимали одну за другую. "За эти девять лет, -
рассказывает Кохер, - младшая сестра превратилась в цветущую, хорошенькую
девушку, оперированная же осталась маленькою и являет отвратительный вид
полуидиотки". Тогда Кохер решил навести справки о судьбе всех оперированных
им зобатых. Все 28 человек, у которых было сделано лишь частичное
вырезывание щитовидной железы, были найдены совершенно здоровыми; из
восемнадцати же человек, у которых была вырезана вся железа, здоровыми
оказались только двое; остальные представляли своеобразный комплекс
симптомов, который Кохер характеризует следующим образом: "задержание роста,
большая голова, шишковатый нос, толстые губы, неуклюжее тело,
неповоротливость мысли и языка при сильной мускулатуре, - все это с
несомненностью указывает на близкое родство описываемого страдания с
идиотизмом и кретинизмом". Между тем некоторым из оперированных зоб
доставлял очень незначительные неудобства, и операция была предпринята почти
лишь с косметическою целью; а результат - идиотизм. Впоследствии мнение
Кохера о связи указанных симптомов с удалением щитовидной железы вызвало
возражения, но тем не менее в настоящее время ни один хирург уж не решится
произвести полного вылущения щитовидной железы, если ее заболевание
непосредственно не грозит больному неминуемою смертью,
В 1884 году Коллер ввел во всеобщее употребление одно из самых
драгоценных врачебных средств - кокаин, который вызывает прямо идеальное
местное обезболивание. Через два года петербургский профессор Коломнин,
собираясь сделать одной женщине операцию, ввел ей в прямую кишку раствор
кокаина. Вдруг больная посинела, у нее появились судороги, и через полчаса
она умерла при явлениях отравления кокаином. Профессор Коломнин приехал
домой, заперся у себя в кабинете и застрелился... В настоящее время,
перечитывая сообщения о кокаине за первые годы после его введения,
поражаешься, в каких больших дозах его назначали: проф. Коломнин, напр.,
ввел своей больной около полутора граммов кокаина; и такие дозы в то время
были не в редкость; Гуземан полагал, что смертельная доза кокаина для
взрослого человека должна быть "очень велика". Горький опыт Коломнина и
других научил нас, что доза эта, напротив, очень невелика, что нельзя
вводить в организм человека больше шести сотых грамма кокаина; эта доза в
двадцать пять раз меньше той, которую назначил своей больной несчастный
Коломнин.
Вывод из всего этого был для меня ясен: я буду впредь употреблять
только те средства, которые безусловно испытаны и не грозят моим больным
никаким вредом.
Года три тому назад я лечил одну учительницу, больную чахоткою. В то
время появились известия, что Роберт Кох, продолжавший работать над своим
опозорившимся туберкулином, усовершенствовал его и применяет снова. Больная
обратилась ко мне за советом, не подвергнуться ли ей впрыскиваниям этого
"очищенного" туберкулина.
- Подождите лучше, - ответил я. - Пускай раньше выяснится,
действительно ли он много лучше старого.
Я поступил вполне добросовестно. Но у меня возник вопрос: на ком же это
должно выясниться? Где-то там, за моими глазами, дело выяснится на тех же
больных, и, если средство окажется хорошим я благополучно cтану применять
его к своим больным, как применяют теперь такое ценное, незаменимое
средство, как кокаин Но что было бы, если бы все врачи смотрели на дело так
же, как я?
Мы еще очень мало знаем человеческий организм и управляющие им законы.
Применяя новое средство, врач может заранее лишь с большею или меньшею
вероятностью предвидеть, как это средство будет действовать; может быть, оно
окажется полезным; но если оно и ничего не принесет, кроме вреда, то все же
дивиться будет нечему: игра идет втемную, и нужно быть готовым на все
неожиданности. До известной степени возможность таких неожиданностей
уменьшается тем, что средства предварительно испытываются на животных; это
громадная поддержка; но организмы животных и человека все-таки слишком
различны, и безошибочно заключать от первых ко вторым нельзя. И вот к
человеку подходят только с известною возможностью, что применяемое средство
поможет ему или не повредит; тут всегда больший или меньший риск, расчеты
могут не оправдаться, и притом это не всегда сразу делается очевидным:
клиническое наблюдение трудно и сложно; часто бывает, что средство долго
производит благоприятное впечатление, а затем оказывается, что это было лишь
результатом самовнушения.
Путем этого постоянного и непрерывного риска, блуждая в темноте,
ошибаясь и отрекаясь от своих заблуждений, медицина и добыла большинство из
того, чем она теперь по праву гордится. Не было бы риска - не было бы и
прогресса; это свидетельствует вся история врачебной науки.
В первой половине девятнадцатого века опухоли яичников у женщин
лечились внутренними средствами; попытки удалять опухоли оперативным путем
посредством вскрытия живота (овариотомия) кончались так печально, что, пиши
я свои записки полвека назад, я привел бы эти попытки в виде примера
непростительного врачебного экспериментирования на людях. В то время в
Англии жил молодой хирург Спенсер. Уэльс. Ему случалось ассистировать при
овариотомиях, и он вынес впечатление, что операция эта прямо
непозволительна. Вскоре затем ему пришлось в качестве хирурга участвовать в.
Крымской кампании; там он видел много ран живота, много наблюдал их течение.
Воротившись в 1856 году в. Лондон, Спенсер. Уэльс чувствовал уже значительно
меньший страх к таким ранам. Теперь ему казалось, что при умелом
оперировании овариотомия может давать хорошие результаты. Между тем она
внушала всем такое недоверие, что врачи называли ее "убийственною"
операцией, а судебные прокуроры прямо заявляли о необходимости привлекать
подобных операторов к суду. Несмотря на это Спенсер Уэльс решил при первом
удобном случае рискнуть на операцию. Случай вскоре представился Уэльс
произвел овариотомию. Оперированная умерла.
"Я думаю, - рассказывает Спенсер Уэльс, - трудно представить себе
положение более обескураживающее, чем то, в каком я находился. Первая моя
попытка потерпела полную неудачу; не только у других, но и во мне самом она
усиливала опасение, что я иду по дороге к довольно-таки незавидной
известности. Решительно все было против меня. Врачебная пресса громила
операцию самым энергичным образом, в медицинских обществах ее решительно
порицали люди самого высокого авторитета". Тем не менее Спенсер Уэльс
продолжал оперировать, и все более удачно. Отношение к операции мало-помалу
стало изменяться. "Уже в 1864 году овариотомия была повсюду признана вполне
законной операцией, а еще немного спустя она была уже объявлена триумфом
современной хирургии"...
Так рассказывал в восьмидесятых годах покрытый всемирною славою Спенсер
Уэльс, один из благодетелей человечества, благодаря операции которого была
спасена жизнь десяткам тысяч женщин. Кто упрекнет его за его смелость?
Победителя не судят.
Когда у Пирогова под старость образовался рак верхней челюсти, лечивший
его д-р Выводцев обратился к Бильроту с предложением сделать Пирогову
операцию Бильрот, ознакомившись с положением дела, не решился на операцию.
"Я теперь уж не тот бесстрашный и смелый оператор, каким вы меня знали в
Цюрихе, - писал он Выводцеву. - Теперь при показании к операции я всегда
ставлю себе вопрос: допущу ли я на себе сделать операцию, которую хочу
сделать на больном?". Значит, раньше Бильрот делал на больных операции,
которых на себе не позволил бы сделать? Конечно. Иначе мы не имели бы ряда
тех новых блестящих операций, которыми мы обязаны Бильроту.
Выход оказывается вовсе не таким простым и ясным, как мне казалось.
"Употреблять только испытанное"... Пока я ставлю это правилом лишь для
самого себя, я нахожу его хорошим и единственно возможным; но когда я
представляю себе, что правилу этому станут следовать все, я вижу, что такой
образ действий ведет не только к гибели медицины, но и к полнейшей
бессмыслице. "Вы говорите, - писал недавно умерший знаменитый французский
хирург Пэан, - вы говорите, что к людям можно применять только те средства,
которые были предварительно испытаны на людях; но ведь это - положение,
опровергающее само себя; если бы, к своему несчастию, медицина вздумала
следовать ему, то она осудила бы себя на самый прямолинейный эмпиризм, на
самую догматическую традицию. Опыты на животных служили бы только для
спекулятивных разысканий, ветеринарная медицина, конечно, извлекала бы из
этих опытов много пользы, но медицине человеческой с ними нечего было бы
делать".
И действительно, во что бы тогда превратилась медицина? Новых, еще не
испытанных средств применять нельзя; отказываться от средств, уже
признанных, тоже нельзя: тот врач, который не стал бы лечить сифилиса
ртутью, оказался бы, с этой точки зрения, не менее виноватым, чем тот,
который стал бы лечить упомянутую болезнь каким-либо неизведанным средством,
чтобы отказаться от старого, нужна не меньшая дерзость, чем для того, чтобы
ввести новое; между тем история медицины показывает, что теперешняя наука
наша, несмотря на все ее блестящие положительные приобретения, все-таки
больше всего, пользуясь выражением Мажанди, обогатилась именно своими
потерями. И в результате получилось бы вот что: практическая медицина впала
бы в полное окоченение вплоть до того далекого времени, когда человеческий
организм будет совершенно познан наукою и когда действие применяемого нового
средства будет заранее предвидеться во всех его подробностях. А между тем со
всех сторон люди взывают к медицине: "Помоги же! Отчего ты так мало
помогаешь?"
Мое положение оказывается в высшей степени странным. Я все время хочу
лишь одного: не вредить больному, который обращается ко мне за помощью,
правило это, казалось бы, настолько элементарно и обязательно, что против
него нельзя и спорить; между тем соблюдение его систематически обрекает меня
во всем на полную неумелость и полный застой. Каждую дорогу мне загораживает
живой человек; я вижу его - и поворачиваю назад. Душевное спокойствие свое я
этим, разумеется, спасаю, но вопрос остается по-прежнему нерешенным.
Так и с разбираемым вопросом. Где выход? Где граница допустимого? Я не
знаю. А между тем именно настоящее время делает эти вопросы особенно
настоятельными. Созданием бактериологии закончилась великая эпоха
капитальных открытий в области медицины, и наступило временное затишье. И,
как всегда в такие времена, голову поднимает эмпирия, и практика наводняется
целым морем всевозможных новых средств; без конца и без перерыва
предлагаются все новые и новые химические вещества - анезин, косаприн,
голокаин, криофин, мидрол, фезин и тысячи других. Больным впрыскивают самые
разнообразные бактерийные токсины и антитоксины, вытяжки из всех мыслимых
животных органов; изобретаются различнейшие операции, кровавые и некровавые.
Может быть, от всего этого урагана для нас останется много ценных средств,
но ужас берет, когда подумаешь, какою ценою это будет куплено, и жутко
становится за больных, которые, как бабочки на огонь, неудержимо, часто
вопреки убеждению врачей, стремятся навстречу этому урагану.
Однажды, вскоре по приезде в Петербург, мне пришлось быть у одной моей
старушки-тетушки, генеральши. Она стала мне рассказывать о своих
многочисленных болезнях - сердцебиениях, болях под ложечкой, нервных тиках и
мучительных бессонницах.
- Мне мой доктор прописал от бессонницы новое средство... Самое новое!
Ты его, должно быть, и не знаешь еще. Как его? Хло-ра-лоз. Не хлорал-гидрат,
- он действует на сердце, - а этот совершенно безвредный:
усовершенствованный хлорал-гидрат.
И она принесла изящную коробочку с облатками, прописанными ей модным
доктором, и с торжеством показала мне рецепт.
"Бедная ты, бедная!" - подумал я.
Страниц: Страница 5 из 14 << < 1 2 3 4 5 6 7 8 9 > >>
Просмотров: 10085 | Печать
Самое популярное